Vegetative Anamnese


Proprietärer Fragebogen - ©Tomes GmbH

Basis-Fragebogen

Rauchen
  • Rauchen Sie?
  • *Raucht jemand in Ihrem Haushalt in den Innenräumen?
  • *Bitte schätzen Sie Ihren täglichen Nikotinkonsum ein (in Zigaretten pro Tag)
  • *Schätzen Sie bitte ein, seit wie vielen Jahren Sie ungefähr rauchen.
  • *Haben Sie schon einmal versucht, mit dem Rauchen aufzuhören?
  • *Mit welcher Methode / welchen Methoden haben Sie versucht, mit dem Rauchen aufzuhören?
  • *Wie erfolgreich konnten Sie nur mit eigenem Willen das Rauchen aufhören?
  • *Wie gut hat die Methode der Selbsthilfe (Bücher/Broschüren, Internetforen, telefonische Beratung) funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der Nikotinersatztherapie (Pflaster, Kaugummis, Lutschtabletten, Sprays, die Nikotin enthalten) für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der verschreibungspflichtige Medikamente zur Raucherentwöhnung (z.B. Zyban®, Champix®) für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der alternativmedizinischen Behandlungen (Hypnose, Akupunktur) für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der Entspannungstechniken für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der Psychotherapie für Sie funktioniert?
  • *Wie gut haben die sonstigen Methoden für Sie funktioniert?
  • *Ich habe verstanden, dass Sie nicht mehr rauchen. Es ist toll, dass Sie diesen Schritt geschafft haben! Ich möchte nun etwas mehr über Ihre früheren Rauchgewohnheiten erfahren.
  • *Bitte geben Sie an, in welchem Alter Sie angefangen haben zu rauchen.
  • *Bitte geben Sie nun an, in welchem Alter Sie endgültig aufgehört haben zu rauchen.
  • *Bitte schätzen Sie für die Jahre, in denen Sie geraucht haben, den täglichen Nikotinkonsum ein (in Zigaretten pro Tag).
Alkohol
  • Wie häufig trinken Sie derzeit Alkohol?
  • *Wie viel Alkohol trinken Sie im Schnitt pro Anlass?
  • *Haben Sie früher Alkohol getrunken?
  • *Wie viel Alkohol haben Sie früher im Schnitt pro Anlass getrunken?
Kaffee & Tee
  • Trinken Sie Kaffee oder Tee (Schwarztee oder Grüntee)?
  • *Bitte schätzen Sie ein, wieviele Tassen Kaffee und/oder Tee Sie täglich trinken.

Detail-Fragebogen

Allgemeine Fragen
  • Wie groß sind Sie? ( in cm)
  • Wieviel wiegen Sie?
  • Haben Sie Ihr Gewicht in den letzten 6 Monaten verändert?
  • *Wieviel Gewicht haben Sie ungefähr abgenommen?
  • *Wieviel Gewicht haben Sie ungefähr zugenommen?
  • Wie ist Ihr Appetit derzeit?
  • *Auf welche Nahrungsmittel haben Sie keinen Appetit mehr?
  • Wie ist Ihr Durstempfinden?
  • Haben Sie in den letzten 4 Wochen mindestens einmal Fieber gehabt?
  • *Hatten Sie dabei auch einen Infekt (z.B. grippaler Infekt oder Magen-Darm-Infekt)?
  • Haben Sie in den letzten 6 Monaten mindestens einmal nachts so sehr geschwitzt, dass Sie den Pyjama oder sogar das Laken wechseln mussten?
  • Wie ist Ihr Schlaf?
  • *Unter welchen Problemen leidet Ihr Schlaf?
Fragen zum Stuhlgang
  • Wie oft haben Sie normalerweise in der Woche Stuhlgang?
  • Welche Form und Beschaffenheit hat Ihr Stuhl normalerweise?
  • Hat sich Ihr Stuhl/Stuhlgang im letzten Jahr oder vor kurzem verändert? (Mehrfachnennung möglich)
  • *Wie häufig haben Sie derzeit Stuhlgang? Falls Sie seit mehreren Tagen keinen Stuhlgang mehr haben, tragen Sie bitte die Zahl "0" (Null) ein.
  • *Welche Form und Beschaffenheit hat Ihr Stuhl normalerweise?
  • *Welche Farbe hat Ihr Stuhl aktuell?
  • *Ein rotbrauner Stuhl ist nicht immer ein Zeichen für Blut im Stuhl. Dies kann auch ernährungsbedingt auftreten. Haben Sie am Vortag rote Lebensmittel zu sich genommen (z.B. rote Beete)?
  • *Welche der folgenden Aussagen treffen bei Ihnen zu? (Mehrfachauswahl möglich)
  • *Seit wann haben Sie diese Veränderung des Stuhlgangs?
  • Nachfolgend sehen Sie eine Liste an Beschwerden, die während oder nach dem Stuhlgang auftreten können. Bitte kreuzen Sie alle auf Sie zutreffende Aussagen an. (Mehrfachnennung möglich)
Fragen zur Miktion
  • Nachfolgend sehen Sie eine Liste von Beschwerden, die beim Wasserlassen auftreten können. Welche der Symptome sind bei Ihnen in den letzten 8 Wochen gehäuft aufgetreten? (Mehrfachnennung möglich)
Fragen zum Magen-Darm-Trakt
  • Nachfolgend sehen Sie eine Liste an Beschwerden, die den Magen-Darm-Trakt betreffen. Welche der Symptome sind bei Ihnen in den letzten 8 Wochen gehäuft aufgetreten? (Mehrfachnennung möglich)
Fragen zur Atmung
  • Nachfolgend sehen Sie eine Liste an Beschwerden, die die Atmung betreffen. Welche der Symptome sind bei Ihnen in den letzten 8 Wochen gehäuft aufgetreten? (Mehrfachnennung möglich)
Fragen zum Herz.Kreislauf-System
  • Nachfolgend sehen Sie eine Liste an Beschwerden, die das Herz-Kreislauf-System betreffen. Welche der Symptome sind bei Ihnen in den letzten 8 Wochen gehäuft aufgetreten? (Mehrfachnennung möglich)
Fragen zum Sexualleben
  • Sind Sie mit Ihrem Sexualleben zufrieden?
  • *Ich habe verstanden, dass Sie Probleme im Sexualleben haben. Möchten Sie mit Ihrem Arzt darüber sprechen?
Weitere Mitteilungsmöglichkeit
  • Möchten Sie Ihrem Arzt sonst noch etwas mitteilen?

Die mit * gekennzeichneten Fragen erscheinen in Abhängigkeit der Antworten des Patienten.

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