Lebensstil-Anamnese


Proprietärer Fragebogen - ©Tomes GmbH

Basis-Fragebogen

Rauchen
  • Rauchen Sie?
  • *Raucht jemand in Ihrem Haushalt in den Innenräumen?
  • *Bitte schätzen Sie Ihren täglichen Nikotinkonsum ein (in Zigaretten pro Tag)
  • *Schätzen Sie bitte ein, seit wie vielen Jahren Sie ungefähr rauchen.
  • *Haben Sie schon einmal versucht, mit dem Rauchen aufzuhören?
  • *Mit welcher Methode / welchen Methoden haben Sie versucht, mit dem Rauchen aufzuhören?
  • *Wie erfolgreich konnten Sie nur mit eigenem Willen das Rauchen aufhören?
  • *Wie gut hat die Methode der Selbsthilfe (Bücher/Broschüren, Internetforen, telefonische Beratung) funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der Nikotinersatztherapie (Pflaster, Kaugummis, Lutschtabletten, Sprays, die Nikotin enthalten) für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der verschreibungspflichtige Medikamente zur Raucherentwöhnung (z.B. Zyban®, Champix®) für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der alternativmedizinischen Behandlungen (Hypnose, Akupunktur) für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der Entspannungstechniken für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der Psychotherapie für Sie funktioniert?
  • *Wie gut haben die sonstigen Methoden für Sie funktioniert?
  • *Ich habe verstanden, dass Sie nicht mehr rauchen. Es ist toll, dass Sie diesen Schritt geschafft haben! Ich möchte nun etwas mehr über Ihre früheren Rauchgewohnheiten erfahren.
  • *Bitte geben Sie an, in welchem Alter Sie angefangen haben zu rauchen.
  • *Bitte geben Sie nun an, in welchem Alter Sie endgültig aufgehört haben zu rauchen.
  • *Bitte schätzen Sie für die Jahre, in denen Sie geraucht haben, den täglichen Nikotinkonsum ein (in Zigaretten pro Tag).
Alkohol
  • Wie häufig trinken Sie derzeit Alkohol?
  • *Wie viel Alkohol trinken Sie im Schnitt pro Anlass?
  • *Haben Sie früher Alkohol getrunken?
  • *Wie viel Alkohol haben Sie früher im Schnitt pro Anlass getrunken?
Kaffee & Tee
  • Trinken Sie Kaffee oder Tee (Schwarztee oder Grüntee)?
  • *Bitte schätzen Sie ein, wieviele Tassen Kaffee und/oder Tee Sie täglich trinken.

Detail-Fragebogen

Rauchen
  • Rauchen Sie?
  • *Raucht jemand in Ihrem Haushalt in der Wohnung?
  • *Bite schätzen Sie Ihren täglichen Nikotinkonsum ein (in Zigaretten pro Tag)
  • *Schätzen Sie bitte ein, seit wie vielen Jahren Sie ungefähr rauchen.
  • *Haben Sie schon einmal versucht, mit dem Rauchen aufzuhören?
  • *Mit welcher Methode / welchen Methoden haben Sie versucht, mit dem Rauchen aufzuhören?
  • *Wie gut hat die Methode des Eigenen Willens für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der Selbsthilfe Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der Nikotinersatztherapie für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der verschreibungspflichtiger Medikamente für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der alternativen Behandlung für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der Entspannungstechniken für Sie funktioniert?
  • *Wie gut hat die Methode der psychologischen Unterstützung für Sie funktioniert?
  • *Wie gut haben andere Methoden für Sie funktioniert?
  • *Ich habe verstanden, dass Sie nicht mehr rauchen. Es ist toll, dass Sie diesen Schritt geschafft haben! Ich möchte nun etwas mehr über Ihre früheren Rauchgewohnheiten erfahren.
  • *Bitte geben Sie an, in welchem Alter Sie angefangen haben zu rauchen.
  • *Bitte geben Sie nun an, in welchem Alter Sie endgültig aufgehört haben zu rauchen.
  • *Bitte schätzen Sie für die Jahre, in denen Sie geraucht haben, den täglichen Nikotionkonsum ein (in Zigaretten pro Tag).
Alkohol
  • Wie häufig trinken Sie Alkohol?
  • *Wie viel Alkohol trinken Sie im Schnitt pro Anlass?
  • *Haben Sie früher Alkohol getrunken?
  • *Wie viel Alkoholh haben Sie früher im Schnitt pro Anlass getrunken?
Kaffee - Tee
  • Trinken Sie Kaffee oder Tee (schwarz oder grün)?
  • *Bitte schätzen Sie ein, wieviele Tassen Kaffee und/oder Tee Sie täglich trinken.
Ernährung
  • Bestimmte Ernährungsgewohnheiten können das Risiko für einige Erkrankungen erhöhen. Deshalb möchte ich im Folgenden einen Einblick in Ihre Ernährungsgewohnheiten erhalten.
  • Wie oft bereiten Sie Ihre Mahlzeiten selbst zu?
  • Wie oft essen Sie Fertiggerichte/Fastfood?
  • Wie oft essen Sie deftige Gerichte (Besonders sättigende und kalorienreiche Mahlzeiten) ?
  • Wie oft essen Sie Obst oder Gemüse pro Woche?
  • Wie viel Salz verwenden Sie für Ihren Speisen?
  • Welche Fette benutzen Sie meistens zum Kochen oder Braten?
  • Wie schätzen Sie selbst Ihre Ernährung bezüglich Lebensmittelauswahl ein?
  • Wie häufig essen Sie Fleisch pro Woche?
  • *Welche Art von Fleisch bevorzugen Sie?
  • Wie häufig essen Sie Fisch pro Woche?
  • *Wie bereiten Sie den Fisch meistens zu?
  • Welche der folgenden Küchen bevorzugen Sie?
  • Wei oft trinken Sie Softdrinks, Limonaden oder Fruchtsaftgetränke?
  • Wei oft essen Sie Süsigkeiten (Schokolade, Fruchtgummi, Backwaren, Torte, Sahne)?
Bewegung
  • Nun möchte ich einen Einblick in Ihre Bewegungsgewohnheiten erhalten. Bitte denken Sie an die körperlichen Aktivitäten, die Sie im letzten Jahr überwiegend ausgeführt haben.
  • Welcher der folgenden Stufen körperlicher Aktivitäten würden Sie sich selbst am ehesten zuordnen?
  • *Es folgen nun Fragen zu der Stufe der körperlichen Aktivität, der Sie sich zugeordnet haben. Bitte schätzen Sie ein, an wie vielen Tagen pro Woche Sie körperlich aktiv sind.
  • *Wenn Sie sich körperlich betätigen, wie intensiv machen Sie das dann? Stufen Sie sich bitte selbst auf einer Skala von 0 bis 10 ein!
  • *Bitte schätzen Sie die Dauer Ihrer körperlichen Aktivität pro Tag ein.
  • Die folgenden Fragen beziehen sich wieder auf Ihre generelle Aktivität. Wie oft müssen Sie in Ihrem Beruf körperliche Arbeit leisten?
  • Wie schätzen Sie ihre allgemeine Fitness ein?
  • Sind Sie zufrieden mit Ihrer Fitness?

Die mit * gekennzeichneten Fragen erscheinen in Abhängigkeit der Antworten des Patienten.

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