Impfstatus


Proprietärer Fragebogen - ©Tomes GmbH

Impfpass

  • Besitzen Sie eine Impfpass?
  • *Haben Sie Ihren Impfpass heute dabei?
Impfungen
  • Bitte kreuzen im Folgenden an, welche der Impfungen bei Ihnen erfolgt sind.
  • Impfungen gegen Masern-Mumps-Röteln
  • Die Impfung gegen Tetanus, Diphterie und Pertussis erfolgt in der Kindheit meist als 3-fach-Kombination, häufig als 4-fach-Kombination zusammen mit dem Impfstoff gegen Poliomyelitis, heutzutage häufig sogar als 6-fach-Impfstoff zusammen mit Hib und Hepatitis B. Die Impfungen können aber auch alle einzeln verabreicht werden. Nachfolgend sehen Sie die Impfungen einzeln aufgelistet.
  • Impfung gegen Tetanus
  • Impfung gegen Diphterie
  • Impfung gegen Pertussis (Keuchhusten)
  • Impfung gegen Poliomyelitis (Kinderlähmung)
  • Impfung gegen Hib (Haemophilus influenzae Typ b)
  • Haben Sie eine Windpocken-Infektion durchgemacht oder eine Impfung gegen Windpocken erhalten?
  • Impfung gegen Hepatits B
  • Impfung gegen Hepatits A
  • Impfung gegen Meningokokken (A, C, W135, Y)
  • Impfung gegen Meningokokken B
  • Impfung gegen HPV (Humane Papillomaviren)
  • Welche der folgenden Reise-Impfungen haben Sie erhalten?
Unverträglichkeiten
  • Haben Sie eine Unverträglichkeit oder Allergie gegen Hühnereiweiß?
  • Haben Sie auf eine Impfung einmal eine allergische Reaktion gezeigt?
  • *Durch welche Beschwerden hat sich die allergische Reaktion geäußert?
Kürzliche Impfungen
  • Sind in den letzten 4 Wochen Impfungen erfolgt?
  • Haben Sie in den letzten 2 Jahren eine schwere Infektion durchgemacht, bei der eine Krankenhausbehandlung nötig war?

Die mit * gekennzeichneten Fragen erscheinen in Abhängigkeit der Antworten des Patienten.

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